Депрессия (Механизмы страдания и работа с ними)

Ниже в общих чертах представлены схемы субъективного восприятия действительности. Кроме того, рассмотрена роль, которую они играют в депрессии.

Представленные ниже модели могут помочь терапевту наладить с клиентом более естественный контакт, что облегчит ему понимание субъективного восприятия пациента, познание его возможностей и ограничений.

Выявление этих паттернов и их роли в процессе восприятия клиентом действительности позволит идентифицировать специфические механизмы, в первую очередь отвечающие за возникновение и развитие депрессии. С другой стороны, это позволит отметить механизмы, которые – эффективно использованные в процессе терапии – могут принести значительную пользу.

В данном случае образ мышления человека рассматривается с учетом по крайней мере двух критериев. Здесь можно выделить контимум, а также «глобальный – конкретный»).

Исследования показывают, что лица, страдающие депрессией, отличаются более конкретным образом мышления. Абстрактное мышление также иногда затрудняет надлежащее функционирование, т. к. делает невозможным совмещение оторванных понятий и чувств с необходимостью делать в повседневной жизни конкретные выборы на основе четко сформулированных критериев.

В этом случае следует начать с наделения переживаний клиента конкретным значением посредством определения таких абстрактных идей, как; «направленность», «единение», «самореализация». Если пациент представляет конкретный тип мышления, непосредственной целью терапии становится формирование способности абстрактного мышления и обобщения того, что до настоящего времени он привык рассматривать как случайные, не связанные между собой переживания.

В случае с абстрактным мыслителем целью является формулирование четких, пригодных к применению на практике определений желательных ценностей.

Континуум «глобальный – конкретный» отражает склонность данного лица к реагированию более или менее организованным образом к наделению приоритетами мыслей и чувств.

Характерный для пациента тип познания можно очень легко выявить по тому, каким образом он представляет свои проблемы. Соблюдается ли определенная последовательность: исходя из хронологии, степени тяжести или чего-либо еще, или может быть его речь – это поток бессвязных слов? Для сравнения автор приводит примеры двух типов высказывания:

«На меня свалилось множество проблем, и я отдаю себе отчет в том, что мне не под силу будет справиться со всеми проблемами сразу. Лучше всего мне начать с проблемы X, а затем перейти к Y, Z». (Конкретное мышление).

«У меня масса проблем, с которыми я должен как-то справляться, и я надеюсь, что вы поможете мне в вопросе X, Y, Z, чтобы я смог почувствовать себя лучше». (Глобальное мышление).

В упрощенном варианте разница между конкретным и глобальным мышлением выглядит следующим образом: конкретный тип видит деревья, но не замечает леса, глобальный тип видит лес, но не различает в нем отдельных деревьев.

Каждый из этих типов мышления можно отнести к депрессии, здесь могут выступать два рода тенденций: тенденция к расщеплению восприятия и слишком подробному анализу и тенденция к реакции столь обобщенной, что больной не в состоянии выделить те составные элементы события, которые могли бы спровоцировать новый, более правильный ответ.

Этот второй вариант является для депрессии более характерным; в большинстве своем больные склонны мыслить глобально, и они, как правило, реагируют на совокупность событий единым депрессивным ответом. Клиент воспринимает действительность как запутанный узел проблем, являющийся непреодолимой, преградой на пути к личному счастью.

Когда клиент демонстрирует неспособность к упорядочению и методическому разрешению своих проблем, становится ясно, что его мышление носит глобальный характер. В депрессии такую тенденцию проявляют даже те лица, мышление которых носит конкретный характер.

Множество применяемых сегодня терапевтических интервенций заключается в расщеплении проблемы на более мелкие, не столь сложные компоненты, которые затем подвергаются линеарному анализу.

При рассматривании типа ответа клиента можно принимать во внимание по крайней мере два континуума: направленный на других – направленный на себя и «открытый – неприступный».

Анализ обоих этих аспектов поведения помогает сориентироваться, какой тип интервенции более подходит к данному случаю: - непосредственный или опосредованный.

Способность Данного лица сосредотачивать внимание можно определить при помощи по, крайней мере двух континуумов: «сосредоточенный - рассеянный». А также «существенно - несущественно».

От того, в какой мере личность способна сосредоточиться, зависит не только характер ее отношений с терапевтом, но и степень вовлечения в процесс преобразования субъективного восприятия. Рассмотрим континуум «сосредоточенный - рассеянный».

Если пациент способен сосредотачивать внимание на проблеме, может достаточно долго удерживать в сознании определенную мысль, чтобы понять ее значение и содержание, у терапевта появляется гораздо больше шансов эффективно передать информацию и получить многозначный ответ.

Если же мы имеем дело с лицом, у которого отсутствует способность к концентрации внимания, или же эта способность нарушена (нр. по причине слишком глобального стиля познания, по причине присутствия чувства тревоги, усталости, сильных эмоций), вероятность вовлечения такого лица в обмен информацией невелика.

Можно сказать, что одни люди склонны делать из мухи слона, а другие – из слона – муху. Короче говоря, некоторые склонны к преувеличению, а другие – к преуменьшению.

Стереотипы амплификации и минимизации присутствуют у всех людей. Они основываются на процессе неустанной селекции, которая по большей части происходит вне сознания человека. Некоторые избранные переживания преувеличиваются, в то время как другими человек вообще пренебрегает. В случае с людьми, страдающими депрессией, данный механизм проявляется в отличительном способе преобразования информации различного характера.

Если ситуация представляет какие-то позитивы (нр. награду, шанс, поддержку), больной, как правило, сводит к минимуму их ценность. Если же получаемые импульсы носят негативный характер (нр., препятствия в достижении цели, критика, отвержению, отталкивание), пациент чаще всего преувеличивает их значение.

Некоторые больные отдают себе отчет в своей склонности к преувеличению негативных аспектов и преуменьшению позитивных.

Они осознают эту слабость, пытаются компенсировать ее выражением преувеличенного оптимизма по отношению к себе и к другим. Однако все это – лишь попытка убедить самого себя в собственной ценности, она вовсе не ведет к действительному признанию собственных достоинств.

Терапия лиц, страдающих депрессией, должна быть направлена главным образом на происходящие в их психике процессы селекции, а также на механизмы нарушения восприятия.

Каждый человек стоит перед необходимостью постоянно восстанавливать равновесие между стремлением к жизни для других и стремлением к жизни для себя. Все мы постоянно испытываем давление со стороны окружения, требующего от нас удовлетворения чужих потребностей, и одновременно с этим /такое же сильное внутреннее давление приказывает нам «быть верным самим себе» и принимать решения, исходя из собственных выгод. Часто кажется, что эта дилемма не имеет решений: «Если я подчинюсь тебе, я получу твое одобрение, но возненавижу себя; если же я удовлетворю себя, я рискую быть отвергнутым тобой».

Нетрудно объяснить колебания равновесия у человека, который борется за удержание чувства собственной индивидуальности, находясь при этом в конфронтации с постоянным давлением со стороны окружения. Когда кто-то отказывается от собственного «я» в пользу других людей и утрачивает собственную индивидуальность – становясь в сущности лишь отражением тех, с кем он чувствует себя связанным – стираются границы, представляющие сущность его индивидуальности.

Такой образ жизни можно определить как «слияние». Если же кто-либо столь далеко отдаляется от окружения, что кажется, будто бы между ним и другими напрочь отсутствуют связь и отношения – в таком случае употребляют термин «отстраненность».

Проблема индивидуализации необычайно существенна по нескольким причинам.

Во-первых, степень автономии, характеризующая функционирование данной личности, связана с такими ключевыми вопросами, как, например, ответственность перед собой, а также за других людей.

Ответственность в свою очередь, охватывает способы, к которым человек прибегает, справляясь с чувством вины, с принятием решений, и тому подобные схемы. Тем самым, род жизненных впечатлений человека, также требования, выдвигаемые ему окружением, в значительной мере являются отражением его чувства собственной индивидуальности.

В-третьих, ощущение себя существом особым порождает потребность в господстве над внешними обстоятельствами, что может привести к нарушению восприятия в данной области. Анализируя круг и характер контактов клиента с окружением, равно как и его способность «открываться» навстречу людям, терапевт может выявить существование дисфункции образцов индивидуальности.

Пациент может, например, без труда «раствориться» в других до такой степени, что окажется неспособен самостоятельно принимать решения – если же, наоборот, он отдаляется от окружения настолько, что оказывается не в состоянии наладить близкие, тесные отношения.

Достижение пациентом равновесия между его «правильным» функционированием в качестве компетентной, независимой личности с одной стороны и гармоничной части общественной системы с другой стороны является обязательной терапевтической целью.

Система ценностей в 90% формируется до 10-летнего возраста, а в возрасте двадцати лет она уже на 100% сформирована. Среди ценностей, признаваемых лицом, страдающим депрессией, могут обнаружиться и такие, которые вызывают или углубляют болезненное состояние. Например, если самооценку обуславливает ценность, как «совершенство», это нередко приводит к появлению навязчивой идеи, а в результате – к невозможности достичь удовлетворения, т. к. ничто не совершенно в нашей жизни.

В другой ситуации признание безоговорочного приоритета «сохранения брака» может привести к тому, что клиент будет держаться за союз, в котором его просто используют, что станет в конечном итоге причиной депрессии. В данной книге приведено, множество примеров, иллюстрирующих то, каким образом безусловная привязанность к определенным ценностям ограничивает жизнь пациента.

В депрессивной модели мира особенно важная роль принадлежит ценности, колеблющейся вдоль континуума «ориентация на задание – ориентация на людей». Необходимо спросить у себя, кому или чему отдается приоритет в системе ценностей данного лица – людям или выполнению поставленных задач. Клиент, ориентированный на людей, будет склонен признать близкий контакт с проводящим терапию основным элементом терапии.

Лицо же, ориентированное на задание, воспринимает терапевта лишь как инструмент, служащий достижению цели, которой является преодоление депрессии. Каждая из этих ориентации заключает в себе различные критерии самооценки и различный способ видения мира.

Ориентация на задание вызывает неустанную потребность демонстрировать достижения, в то время как человек, ориентированный на людей, для поддержания чувства собственной ценности, нуждается в постоянном одобрении окружения, из-за чего производит впечатление личности с низкой степенью индивидуальности. В каждом случае терапия должна касаться негативных последствий принятой системы ценностей.

Континуум «негибкий - эластичный» описывает ценности, которые, по крайней мере отчасти, предопределяют реакцию клиента на терапию. Если его система ценностей, и вытекающие из ее стереотипы очень жесткие, несгибаемые – воздействие терапевта на пациента будет, безусловно, более слабым.

Одним из основных проявлений депрессии является беспомощность: главный элемент модели «заученной беспомощности» (Селигман, 1973, 1974, 1975, 1983). Личность, страдающая депрессией, во всяком случае та, которая не может справиться с мучительными проявлениями, характеризуется – независимо от специфики нарушений – складом ума, присущим жертве.

Такой человек уже пытался что-то изменить в своей жизни, но безрезультатно. Перед лицом трудностей он чувствует себя совершенно беспомощным и – утратив веру в собственные возможности – обращается к терапевту с отчаянной просьбой спасти его, хотя в глубине души он считает, что ему уже ничего не поможет. В данном моменте важным становится принятие рассмотренного в предыдущем разделе предположения о том, что некоторые проявления депрессии могут не осознаваться и могут относиться к иной, не аффективной, сфере.

Проследим это на примере склада ума «жертвы». Даже если данное лицо в состоянии частично контролировать свою жизнь, то, по крайней мере, в механизмах, связанных с патологическими стереотипами, проявляется позиция «жертвы». Такая позиция, как и депрессивный элемент, появляется всегда в связи с проблемами. Степень обобщения этого зависит от специфических диссоциативных способностей лица, оговоренных в дальнейшей части этого раздела.

Очередной шаблон, связанный с проблемой контроля, относится к проблеме чувства вины. В результате принятия позиции жертвы пациент начинает обвинять в возникшей ситуации себя или других. В зависимости от того, существуют ли действительные возможности овладения ситуацией, чувства ответственности может утрачивать адекватность.

Некоторые берут на себя вину за возникшие обстоятельства, и корят себя за то, что допустили события, которых, в общем-то, никто и не смог бы предотвратить. Это часто встречающаяся в депрессии позиция является, следствием переживания «злости, обращенной вовнутрь».

Для нее характерными являются самообвинение и чувство вины. Рядом с такой «само карающей» реакцией выступает ответ «карающий внешне», когда пациенты в своих несчастьях винят окружение, перекладывая на него всю ответственность за существующие проблемы (Зейг, 1984).

Они погружаются в депрессию, но, по крайней мере, их совесть чиста. Это уже другое последствие нарушения чувства ответственности, которое существенно влияет на развитие депрессии. Уточнение вопроса ответственности за текущие события, и прежде всего приобретение клиентом умения правильно оценить сферу личной ответственности, является важной терапевтической целью.

Лица, страдающие депрессией, чаще всего ориентированы на прошлое. Пациент зачастую пережил в прошлом значительные потери и негативные события; члены его семьи не оказали ему поддержки и использовали дисфункциональные шаблоны коммуникации; он также мог быть вовлечен в иные депрессиогенные обстоятельства. Интенсивное психическое страдание становится осью жизненного опыта и гнетущим эмоциональным грузом.

В результате человек перестает замечать позитивные аспекты своей существующей ситуации, создающий полезные перспективы. Тем самым укрепляются негативные ожидания в отношении будущего, которые могут претвориться в жизнь по принципу самоисполняющегося пророчества.

Иными словами, в случае больного депрессией прошлое накладывает отпечаток на настоящие и будущие события, искажая их восприятие. Имея такую негативную, систему отношений, основывающуюся на прошлом опыте, обремененном большим эмоциональным зарядом (а следовательно, оказывающем большое влияние), пациент может прийти к убеждению в том, что в жизни нет ничего, кроме страдании, и что какие бы то ни было позитивные изменения попросту невозможны.

Такой образ мышления становится причиной того, что решение покончить жизнь самоубийством становится в определенном смысле обоснованным. Когда человек, глядя в будущее, видит лишь непрерывную полосу страданий, самоубийство кажется ему вполне рациональным решением. Заверения терапевта, что «будет лучше», или что «время принесет заметное улучшение», не согласуются с системой взглядов человека, ориентированного на прошлое, и подобного рода внушения, скорее всего, будут отторгнуты как неправдоподобные.

Очевидно, что страдающий депрессией до определенной степени воспринимает каждый временной аспект. Хотя ориентация на прошлое является в случае с данным заболеванием наиболее типичной, иногда пациент сосредотачивается на ином измерении. Доминирование настоящего вызывает у пациента обостренное сознание внутреннего дискомфорта и ощущение себя «жертвой».

Депрессию также может углубить осуждение самого себя за импульсивное поведение. Случается, что больной ориентирован на будущее, на которое он реагирует предчувствием «дальнейших страданий» или же, наоборот, нереальными ожиданиями позитивных изменений типа: «Когда произойдет то-то и то-то, все будет хорошо».

Человек, страдающий депрессией и верящий в то, что смена места жительства, места работы, получение высокой квалификации, очередной любовный роман или иное внешнее изменение или достижение решит все его проблемы, демонстрирует неверную ориентацию на будущее, исключающую правильный взгляд на динамику депрессии,

Связь между депрессией и нарушенной временной ориентацией очень сильна; она нуждается в стратегических интервенциях, направленных на восстановление равновесия в системе отношений клиента, если речь идет о влиянии прошлого опыта на текущий момент, а также на будущие возможности.

У других проявляется иная тенденция: большая восприимчивость к другим, к малейшим изменениям в окружении, ко всем внешним событиям. Их ориентацию можно назвать внешней. Поглощение окружением и удовлетворение его требований часто является причиной того, что человек перестает замечать внутренние импульсы или же недостаточно реагирует на них.

Для определения этиологии и для лечения многих нарушений последствия ориентации внутрь или вовне необыкновенно важны. Рассмотрим пример с человеком, который, всецело поглощенный каким-нибудь делом, не обращает внимания на сильный стресс, сопутствующий работе. Стресс может нарастать, и в конце концов он может вызвать определенные физиологические проявления, нр. мигрень, язву желудка – и лишь тогда этот стресс замечают.

В такой ситуации терапия должна быть направлена на овладение пациентом умения распознавать внутренние сигналы и реагировать на них. Эти сигналы информируют о стрессе, благодаря чему клиент сможет избежать его опасной аккумуляции. Такой подход основывается на направлении внимания пациента внутрь и определения, в каком месте наиболее эффективно подействуют техники, помогающие справиться со стрессом.

Страдающие депрессией, как правило, ориентированы внутрь, они сосредотачиваются на субъективно переживаемом страдании. Большинство техник интервенции, применяемых при депрессии, своей целью имеет «вырвать пациента из его внутреннего мира» и вовлечь его во что-нибудь «снаружи».

Многие терапевты такому типу клиентов предлагают заняться общественной работой или активным отдыхом. Директивные подходы также предлагают «вырваться из своего внутреннего мира», однако с несколько иной, более широко понимаемой целью: построение более правильной, основанной на новом опыте системы взглядов, которая может стать основой дальнейшего развития.

Равновесие между внешней и внутренней реактивностью может быть восстановлено лишь при условии достижения определенной степени самоакцептации. Потому что никто не пожелает «обратиться внутрь», если он «внутри» переполнен болью.

Подобно этому – никто не решится на жизнь среди других, если он ждет, от этого лишь страданий. Изменение точки зрения на каждый аспект своей индивидуальности (что касается даже черт, воспринимаемых до этого в качестве деструктивных) и выработки убеждения в том, что каждый из них может в определенном контексте оказаться полезным, делает возможным полную акцептацию самого себя и позволяет принять правильную внутреннюю ориентацию.

Аналогично этому – мотивирование пациента оказывать влияние на внешние обстоятельства может облегчить ему взвешенное реагирование на окружение.