Депрессия (Создание условий для развития гибкости)

 

Чтобы помочь клиенту развить гибкость, терапевт может:

• призывать его взглянуть на конкретное событие с различных точек зрения;
• обучить различным техникам решения проблемы или, по крайней мере, тому, как избежать «блокирования», прибегая к помощи других людей;
• облегчить ему определение того момента, когда он должен будет отказаться от прошлого и сделать шаг вперед. Кроме того, пациент должен обрести умение предпринимать выгодные для себя действия в критический момент инициирования изменений.

Это последнее приобретает особое значение, когда речь заходит об избежании возвращения депрессии в будущем. Ясно, что не всегда удается полностью избежать стрессов повседневной жизни, которые могут спровоцировать депрессию, однако с полной уверенностью можно говорить о возможности развития восприимчивости к собственным чувствам и специфическим ситуативным ключам, что позволит устоять перед наиболее сильными жизненными испытаниями.

Основной проблемой является «отказ». Чтобы продвинуться вперед, человек должен от чего-то отказаться. Отказ от прошлого является необходимым условием прогресса. Высокая оценка стабильности и обязательности, а кроме того, страх перед неизвестностью, страх перед успехом или поражением, привязанность к второстепенным делам, а также бесчисленное количество иных факторов может стать причиной, по которой человек не отказывается от прошлого и тянет его за собой, несмотря на то, что оно приносит ему лишь страдания.

В отдельных случаях любой из этих элементов может сыграть роль тормоза; вне зависимости от этого следует, однако, стремиться идти вперед.

Когда человек решается «отказаться»? При каких обстоятельствах люди делают шаг вперед, хотя они и боятся его последствий?

Некоторые идут на это под давлением окружения. Им просто не остается ничего другого, кроме как подчиниться (нр., когда семья переезжает, ребенок вынужден следовать за родителями). Другие стихийно движутся вперед, когда понимают (необязательно на осознанном уровне), что перед ними раскрываются хорошие перспективы.

Для третьих, шаг вперед или отказ от прошлого является результатом убийственной внутренней борьбы и изменение может произойти лишь тогда, когда человек, доведенный до крайности, примирится с тем, что иного выхода у него нет.

Вернемся, например, к убеждению, что «хотеть - значит мочь». Человек, который верит в этот принцип, будет мертвой хваткой держаться за него, даже если неоднократно предпринимаемые попытки достичь цели (нр., склонение кого-то к изменению или поддержание статус-кво в какой-либо области) всякий раз заканчивались поражением.

Метафоры, облегчающие «отказ»

Многочисленные источники говорят о том, что метафоры или различные истории создают возможность внушения определенной точки зрения, склоняя к идентификации себя с героями В раннем периоде лечения, когда клиницист еще не концентрируется на специфических проблемах данного клиента, безотлагательной целью терапии становится развитие у больного большей гибкости.

В этот период метафоры могут применяться с целью вызова у пациента кризиса, а также мотивирования его к принятию идей и тактик, направленных на избавление от ригидности, и внушение ему необходимости изменений. Данные метафоры можно конструировать различным образом: как универсальные или же, как специфические, в которых терапевт обращается к конкретным факторам из истории жизни отдельных клиентов.

Универсальные отношения

Метафоры, использующие «универсальные отношения», касаются изменений, происходящих в одной из плоскостей, находящихся в центре внимания данного лица. К примеру, они могут относиться к изменениям, являющимся следствием технического прогресса, с учетом его часто игнорируемой цены.

В другом случае более прозрачной аналогией могут стать исторические или общественные Перемены; впрочем, терапевт может использовать любые метафоры, которые, основываясь на своих знаниях о клиенте, он сочтет наиболее полезными. Вот пример:

«Не знаю, принимала ли ты когда-нибудь во внимание, но ты можешь сделать это сейчас нечто очень важнее, что, каждый шаг вперед несет в себе какую-то выгоду, но ты должна за него чем-то заплатить ты должна заплатить даже за то, что остаешься на одном и том же месте если подобное вообще возможно но, изменение окружающего тебя мира создает для тебя прекрасные возможности которых ты недооцениваешь, принимая их за нечто вполне очевидное возьмем, к примеру, технический прогресс: он доказывает, что изменение - это нечто прекрасное, открывающее перед тобой большие возможности которые компенсируют .расходы потому что когда ты летишь в самолете-.. тебе предоставляется шанс за короткое время преодолеть большое расстояние хотя тучи и воняют бензином, а когда ты пользуешься телефоном, это облегчает передачу информации, хотя в некотором роде лишает конфиденциальности машина позволяет тебе доехать куда угодно и когда угодно но на дорогах создаются пробки, и ты должен платить за бензин однако когда приходят перемены, выгода от которых превосходит расходы изменения, которые тебе еще .предстоит пережить, хотя сегодня ты еще не можешь предвидеть их наступления;.. тогда ты с легкостью согласишься с тем, что прогресс имеет свою цену и поскольку ты уплатил по счетам у тебя есть полное праве» пользоваться всем тем хорошим, что несет с собой прогресс...».

Данная метафора опосредованно внушает клиенту необходимость признать неизбежность изменений и понять, что если он сконцентрируется на вытекающей из изменений пользе, а не на цене их изменений, перемену можно будет принять, и, возможно, она Даже принесет настоящую радость.

Специфические отношения

Метафоры, обращенные к «специфическим отношениям», базирующиеся на личном опыте личности, с эмоциональной точки зрения наверняка оказывают на клиента еще более сильное, влияние.

В ходе клинического обследования клиницист может получить информацию о благоприятных или неблагоприятных переменах, пережитых клиентом. Терапевт должен исследовать обстоятельства, при которых пациент принял факт перемены, узнать, как до этого дошло (т. е. какие механизмы вступили в действие: активные, или же реактивные) и каким образом, клиент справился с интеграцией этих переживаний.

Намек на индивидуальные, переживания клиента можно вплетать в метафоры, призванные показать больному козыри, которыми он располагает и которые он может использовать для, совершения желаемых изменений. Данную метафору можно сконструировать следующим образом:

«Однажды ты мне рассказывал, что давно, когда ты был еще мальчиком, твоя семья постоянно переезжала и ты постоянно вынужден был приспосабливаться к новым условиям и новым людям и тебе наверняка нелегко было найти свое место, во всех смыслах этого слова с другой стороны, мысль о переезде может возбуждать потому что все новое возбуждает и всякий раз, когда ты переезжал и знакомился с новыми друзьями новыми интересными местами и новыми развлечениями ты приобретал нечто важное как это прекрасно переехать и убедиться, что ты сможешь приспособиться и взрослеть в любых условиях ты сможешь продвигаться вперед подумай также об иных своих достоинствах о которых ты иногда забываешь о том, что ты знаешь, как следует познавать новое о том, что ты сможешь радоваться новым впечатлениям обо всем том, что так часто помогало тебе в жизни...»

В этот момент необходимо побеседовать с клиентом на тему ассоциаций, которые вызвала у него данная метафора. Благодаря этому пациент уясняет для себя значение своих умений, которые он затем может перенести в текущий контекст и использовать для изменений. Подобный диалог иногда может проходить весьма драматически, т. к,, здесь мы имеем дело с амплификацией как сильных, так и слабых сторон клиента, но вместе с тем такой диалог предоставляет пациенту шанс совершить путешествие в свой внутренний мир.

Отказ: расширение на иные уровни

Чтобы облегчить клиенту отказ, полезно применить символические задания по отказу от чего-то, выполнение которых требует участия на «безопасном» (т. е. обремененным небольшим эмоциональным зарядом) ровне опыта. Затем клиницист внушает клиенту, что опыт, приобретенный в одном измерении, может распространяться и на иные измерения, т. е. образуется цепная реакция, которая в конечном итоге вызовет перенос первоначального переживания в желаемый контекст.

Купи и выбрось

Очередной директивой, пригодной для работы с клиентом, является стратегия «купи и выбрось». Клиент получает поручение купить какую-нибудь мелочь, в течение нескольких часов обладать ею, а затем испортить и выбросить. Желательно, чтобы эта вещь символизировала ту проблему, от которой клиенту трудно отказаться. Клиент приобретает предмет, зная, что вскоре ему предстоит избавиться от него.

Такой опыт позволяет понять ему несколько существенных вопросов, а именно: иногда вещи являются необходимыми лишь в течение некоторого времени, после чего от них следует избавиться; даже то, что оказывается непостоянным, имеет свою ценность; человеку не следует слишком сильно привязываться к вещам: «ничто не вечно в этом мире».

Генеральная уборка

Данная директива находит применение в случае т. н. типа «хомяка». Клиенту рекомендуется ежедневно посещать гараж, подвал или чердак и находиться там в течение определенного времени, отведенного на «обладание и отказ». Пациент должен пересмотреть предметы, накопленные за многие годы, и решить, от каких из них он может избавиться (выбросить или кому-нибудь отдать).

Переезд

Предыдущая директива необыкновенно эффективна, особенно в соединении с метафорой, описывающей опыт «переезда»: уборка старой квартиры, упаковывание вещей, необходимость определения того, какие из них уже утратили свою ценность и представляют собой ненужный хлам, а какие из них стоит сохранить для будущего использования.

Данная метафора указывает на происходящие с течением времени изменения в восприятии человеком того, что некогда представляло для него большую ценность. С помощью этой метафоры можно привить человеку убеждение в том, что его перцепция и образ восприятия определенных вещей, которые он считает весьма существенными, подвергается постоянным метаморфозам.

Принятие такой позиции облегчает понимание неизбежности изменений. Благодаря переносу опыта с одного уровня перцепции на другие, больной освобождается от мышления типа «все или ничего» - познавательной деформации, довольно часто наблюдаемой у лиц, страдающих депрессией.

Открытие разнообразия

По причине схематической структуры разума дифференцирование мышления является для человека делом чрезвычайно трудным; и несмотря на это некоторым все же удается мыслить творчески и перспективно. Понимание того, что мир не может быть исключительно черно-белым, что он насыщен различными оттенками, особенно желательно в случае лиц, страдающих депрессией и проявляющих склонность к дихотомическому мышлению и к иным расстройствам познания

День в зоопарке

Директива «День в зоопарке» не вызовет у клиента чувства страха и даже может подарить ему несколько приятных минут. Пациенту рекомендуется с блокнотом и карандашом отправиться в зоопарк. Терапевт поручает ему вести детальную запись своих наблюдений касательно физиологических и поведенческих механизмов, сформированных отдельными видами животных в процессе приспособления к определенной окружающей среде.

Гениальные решения, «найденные» природой для поддержания биологического равновесия предоставляют поразительные доказательства господствующей во Вселенной гармонии. Животные приспосабливаются к окружающей среде в ходе непрерывно происходящей эволюции, а их адаптационные механизмы могут стать как избавлением, так и потенциальной угрозой.

До тех пор, пока окружающая среда не изменяется, животное чувствует себя в ней вполне «комфортно». Когда же среда их существования претерпевает серьезные трансформации, адаптационные возможности животного подвергаются серьезному испытанию.

В этот критический момент оно становится перед выбором - приспособиться или погибнуть. Проведение с клиентом беседы на тему специализации различных животных и угроз, которые несет в себе эта специализация, представляет собой пре красную возможность задуматься над проблемой выживания, обеспечиваемого изощренными адаптационными механизмами.

Между явлениями, происходящими в природе, и дилеммами человека в его повседневной жизни просматривается очевидная аналогия. Многие зоопарки совершенно обоснованно гордятся богатой коллекцией флоры. Растения также могут послужить метафорой, касающейся потенциальной опасности «укоренения» в изменяющейся или нестабильной среде.

Тема адаптации может быть также использована в метафоре, объясняющей факт господства человека на всей планете благодаря его способностям приспосабливаться к жизни в различных климатических условиях. Такая метафора несет в себе следующее сообщение: адаптация является необходимым условием выживания. (Описание данной директивы в клиническом контексте находится в)

Зондаж

Еще одной стратегией, облегчающей пациенту открытие для себя существования множества способов мышления, является «зондаж». Клиенту рекомендуется «провести научный эксперимент», заключающийся в выполнении своего рода зондажа. Пациент должен склонить окружающих его людей представить ему свои взгляды относительно существенных для него вопросов.

С этой целью составляется анкета или список вопросов, которые клиент задает знакомым или же незнакомым людям - в зависимости от того, какая из этих групп оказывает на него большее влияние.

В результате пациент убеждается в том, что у людей могут быть диаметрально противоположные мнения относительно данного вопроса, но, несмотря на это, все эти различные взгляды в какой-то мере обоснованы. Каждое мнение, с которым сталкивается пациент, предоставляет ему возможность «переоценки», а помимо этого доказывает, что существует множество «правильных» подходов к делу.

Таким образом можно свести к минимуму дихотомическое мышление у пациента и склонить клиента более широко взглянуть на данную проблему.

Точки зрения

Если клиент по какой-либо причине не хочет или не может провести описанного выше «зондажа», предлагается альтернативная стратегия. Пациенту предлагается назвать ряд проблем, связанных с общественной жизнью, упорядочить их, исходя из личной эмоциональной вовлеченности - от безразличных клиенту до пробуждающих в нем сильные чувства - а затем детально описать, по крайней мере, две «точки зрения» относительно каждого вопроса.

Кроме того, клиент должен приготовить с полдюжины аргументов, призванных защитить каждое мнение. Выполнение этого задания потребует от него определенных усилий, и в то же время оно помогает ему открыть для себя, что любая точка зрения может иметь убедительное обоснование, а также позволяет увидеть перспективы, которые ранее не замечались либо недооценивались.

В результате пациент начинает принимать вещи такими, какие они есть, и прекращает депрессиогенное стремление к нереальным целям. У лиц, страдающих депрессией, в когнитивной сфере проявляется нарушение, которое названо «неративной интерпретацией». Оно заключается в том, что человек интерпретирует весь свой опыт, исходя из негативной системы отношений. т.е. из всех событий, даже нейтральных или позитивных, делаются негативные выводы, что в свою очередь приводит в движение депрессиогенные механизмы

Различные интерпретации

Для повышения гибкости стиля интерпретации клиенту можно предложить представить «различные интерпретации» текущих событий, определяя число позитивных, нейтральных и негативных интерпретаций. Сам автор от своих пациентов требует предоставления как минимум трех позитивных и трех нейтральных комментариев в ответ на каждый негативный.

В начале эту стратегию лучше всего применить к банальным ситуациям, несущим в себе небольшой эмоциональный заряд (нр. почему продавец магазина неверно дал вам сдачу). Когда клиент приобретает навык быстрого генерирования «различных интервенций» данного события, его склонность придерживаться единственной, негативной, интервенции сходит на нет. Вариант этой стратегии был применен в описанном выше случае с пациенткой, убежденной в том, что «все имеет свою причину».

Идентификация правил и ломка принципов

Отсутствие гибкости является показанием к применению директивы, основывающейся на «идентификации правил» и касающейся как явных, так и скрытых принципов, управляющих системами и подсистемами, в которых функционирует лицо, страдающее депрессией.

Терапевт склоняет клиента к осмыслению правил, предопределяющих то, что возможно, а что невозможно относительно его личных проблем (если депрессия проявляется на интерперсональном уровне) или же отношений с другими людьми (если, по мнению терапевта, этиология депрессии связана с динамикой интерперсональных отношений).

Сначала клиента просят определить принципы, действующие в иных контекстах, нр. касающиеся отношений в семье («никогда не критикуй приготовленное мамой»), «всегда возвращайся домой вовремя») или же касающиеся служебных отношений (никогда не давай шефу почувствовать, что ты его умнее») .

Когда клиент научится идентифицировать правила, предопределяющие интеракцию, он может перейти к более важным, практическим действиям, т.е. - к образцам идентифицирования и к проведению в жизнь «ломки принципов». Терапевт склоняет клиента после распознания правила определить соответствующие и несоответствующие ему типы поведения.

Если, к примеру, клиент идентифицирует принцип «не сопротивляйся», ему рекомендуется описать применяемые паттерны дипломатического поведения, а затем - паттерны конфронтационных действий, в соединении с определением контекста, в котором их следует применять.

Следующий шаг - это осторожное экспериментирование с введением новых типов поведения, что позволяет клиенту медленно расширять сферу поведенческих стереотипов.