Краткосрочная психотерапия - Определение проблемы

Определение проблемы

Краткосрочные терапевты в основном концентрируются на том, что непосредственно наблюдается, что можно ясно и конкретно описать в категории предметов и событий.

Считается, что чем далее отходят от непосредственного наблюдения человеческих интеракций, тем больший риск, попасть в ловушку собственных метафор и тем самым навязать их клиенту.

Иногда оказывается, что первично обозначенная проблема всего лишь подтекст, а клиент в действительности обеспокоен другой проблемой, но чтобы ее выявить он должен иметь время и чувствовать доверие к терапевту.

Каким бы важным не было создание подходящего климата, клиент должен сам выбрать предмет терапевтической работы. Люди не хотят работать над переменами не оговоренными в контракте, хотя они бы были по нашему мнению или по мнению их окружения необходимы, желательны и полезны.

Иногда человек, приходящий на терапию, хочет получить помощь в изменении других людей: супруга, ребенка и не в состоянии понять, что сам может и должен изменить свой подход к этим людям. Часто человека на терапию присылают, например педагог, суд, семья, жена и т. п. И в этом случае у него может абсолютно отсутствовать мотивация или быть негативным подход к терапии.

Это не обязательно означает, что в этом случае ничего нельзя сделать, но терапевт должен начинать весьма осторожно, с определенным уважением к его позиции. То, что часто воспринимается как сопротивление может быть во многих случаях непосредственным результатом того, что терапевт ясно не определяет, является человек клиентом или нет, пытаясь продать то, чем клиент в данный момент не интересуется. Случается также, что некто хочет купить, но не то, что предлагает терапевт, или по крайней мере сам хочет выбрать.

“ГОСТЬ” – не имеет мотивации, часто он приходит на терапию под давлением, непосредственным или скрытым. Даже если те, кто его заставляют и мы сами, ясно видим, что этот человек имеет серьезные проблемы, то он сам не готов говорить о них и принять помощь. Каждая попытка помощи обречена на поражение и то, что мы называем сопротивлением. Рекомендуется в таких случаях внимательное выслушивание, похвалу, если это возможно, но воздержанность от каких бы то ни было предложений или советов.

“ЖАЛОБЩИК”– имеет проблему (или целый их список), конкретную или несколько туманную, касающуюся его или других, о ком он готов говорить иногда весьма исчерпывающе. Однако, хотя сам себе он представляется относительно беспомощным, или потенциально способным справиться с проблемой, не совсем ясно, направлена ли к терапевту просьба получить совет или помощь (часто жалобщик считает, что изменяться должны другие люди, а не он). В этом случае его необходимо воспринимать как “гостя”, с сочувствием, но обойтись без советов и заданий.

“КЛИЕНТ-ПОКУПАТЕЛЬ” – это тот, кто приходит, с касающимися его или другого человека (людей) проблемой, он может ее относительно ясно обрисовать, он хочет что-нибудь сделать с ней и потому ищет помощи у терапевта.

Члены семьи принимают различные позиции по отношению друг к другу, также разнообразные типы поведения, они представляют во время сессии по отношению к другим членам семьи и терапевту, изменяются они и от сессии к сессии.

Например, случается женщина приводит мужа на терапию. Он однако не заинтересован ни в каких переменах, соглашаясь лишь для того, чтобы не спорить с ней и иметь возможность сказать - “Я пытался, но это ничего не дало, как впрочем я и ожидал”. Когда окажется, что терапевт не указывает ему на его ошибки, а выражает понимание, муж под конец сессии может стать “клиентом-покупателем” терапевтических услуг.

Поскольку жена может быть недовольна таким поворотом, она встает на позицию жалобщицы или даже гостя. Иногда люди остаются гостями так долго, пока их семьи, друзья, врачи не освободят их от своего давления о необходимости подвергнуться терапии. В этом случае они могут прийти сами со своими целями.

А терапевт избегнет трудной роли чужого агента. Возможна также ситуация появления множества клиентов одновременно, причем каждый будет представлять различные проблемы. В семейной терапии часто случается, когда на сессии появляется более чем один человек, что каждый из них имеет свои собственные иногда взаимопересекающиеся проблемы и цели.

Семья может например, искать помощи терапевта по инициативе родителей, жалующихся на поведение пятнадцатилетней дочери. Она постоянно нарушает принятые правила семейной жизни, пропускает школу, не ночует дома, часто ссорится с родителями.

Дочь вначале неохотно посещает терапевта, пока он не спросит ее (в присутствии родителей или без них) хочет ли она, чтобы родители оставили ее в покое. Вероятно это предложение ее заинтересует и возможно обе цели соединятся. Родители хотят, чтобы она подчинилась определенным правилам, а дочь желает большей свободы без скандалов. Здесь мы имеем две цели и двух различных клиентов.

Вопросы определения проблемы

Когда появилась проблема?

Стараемся охарактеризовать, повторяющиеся факты, связанные с временем возникновения проблемы.

• Есть ли такие периоды, когда проблема всегда или обычно возникает?

• Или наоборот, когда вообще не возникает?

• Есть ли определенная пора дня, недели месяца, года, когда проблема появляется особенно часто или редко?

Где возникает проблема?

• Существует ли такое место где проблема возникает всегда или особенно часто?

• Есть ли такие места, в которых она вообще не возникает?

• Часто мы опрашиваем об общей локализации (школа, работа, дом) и точном месторасположении (конкретная комната), где чаще возникает проблема.

Как внешне выглядит эта проблема?

• Что мы смогли бы увидеть, если бы имели видеозапись?

• Какие бы мы увидели жесты, позиции тела, поведение, интеракции, чтобы мы смогли услышать?

• В чьем присутствии появляется проблема?

• Кто чаще всего находится рядом при возникновении проблемы?

• Что эти другие люди делают и говорят, перед, во время и после этого?

• Что они говорят о человеке, имеющем эту проблему и о ней самой?

Какие бывают исключения из правил, связанных с появлением проблемы?

Редко случается, чтобы проблема длилась все время, поэтому мы ищем такие ситуации, которые тормозят это явление. Далее работа состоит в том, чтобы склонить клиента замечать такие исключения, и далее стремиться чаще их создавать, пока исключение не станет правилом.

Что из-за проблемы клиенту приходится делать иначе?

• Каким образом проблема нарушает обычную активность клиента или мешает в том, что он хотел бы сделать?

• Иногда, чтобы получить эту информацию, мы спрашиваем как выглядела бы его деятельность без проблемы.

Какие из типов проблемного поведения, появляются во время сессии?

Иногда клиенты проявляют проблемное поведение прямо в кабинете терапевта. Так, почти всегда происходит во время семейной или супружеской терапии, но иногда и индивидуальные сессии позволяют терапевту увидеть и услышать это поведение.

Один клиент жаловался, что его не воспринимают коллеги по профессии. Во время первой сессии он говорил так громко, что его слова были слышны в других помещениях. Клиент постоянно озирался вокруг, избегая однако взгляда терапевта. В начале следующей сессии терапевт проинформировал его, что другие терапевты жалуются на то, что он так громко говорит, начиная также думать о том не имеет ли ничего общего с его проблемой избегания смотреть в глаза.

Клиент сказал, что шеф, как-то вспоминал, что он говорит слишком громко, но поскольку никто больше не обращал на это внимания он тоже пропустил это мимо ушей, поскольку шеф всех критикует. Решили, что в следующую неделю он попытается говорить тише, наблюдая, как это отразится на коллегах. Он нашел, что это принесло великолепные результаты. Следующую неделю он работал над удержанием зрительного контакта, что также дало положительные результаты.

Как клиент объясняет проблему и в каких категориях?

У людей обычно имеются определенные концепции на тему трудностей и значений в их жизни. Как мы уже говорили раньше эти объяснения и рамки могут являться частью проблемы и могут помочь в дальнейшей работе. Поэтому полезно их определить.

• Что, по мнению клиента, является причиной проблемы?

• Есть ли, по его мнению, более глубокие трудности, отражением которых является проблема?

• Какое влияние несет с собой проблема на его самоощущения или его будущее?

• Какие аналогии и метафоры использует клиент, говоря о проблеме?

• Какие объяснения проблемы давали значимые для него люди, члены семьи, профессиональные терапевты?

Эти объяснения могли иметь влияние ,на позицию и лечение клиента, а также на его способ мышления о проблеме. Также полезно сориентироваться какую литературу на эту тему клиент читал.

Какие способы решения проблемы видит клиент или важные для него люди?

Как мы видели проблему можно принимать в виде отражения способа, каким клиент пытался с ней бороться. Таким образом, важно знать, что делает клиент и другие важные в его жизни люди (включая сюда терапевтов), пытаясь решить проблему?

Как мы узнаем, что достигли цели?

Для краткосрочных терапевтов важнее всего помочь клиенту в точном установлении цели. Говоря словами из названия одной книги, “Если не знаешь куда идешь, то наверняка не придешь куда хочешь”.

Мы хотим, чтобы клиенты познакомили нас со своими представлениями и идеями о решении проблемы.

• Что будет происходить в других сферах их жизни, когда проблема перестанет им досаждать?

Иногда вопрос о будущем – это также определение лучшего будущего и может помочь клиенту ясно разобраться в способе решения проблемы. Иногда это помогает нам четко разобраться чего хочет клиент.

Пример:

“Может это слегка забавное начало, но я люблю знать куда мы двигаемся, поскольку тогда мне легче понять то, что может нам помочь. Поэтому, если вы можете, то скажите. Что в вашей жизни изменится, произойдет, если терапия принесет позитивные результаты? Чем вы будете заниматься по завершении терапии? Как узнают другие, что вы изменились? Как вы это узнаете?

Рекомендуется склонить клиента формулировать свои цели в ясных категориях. Часто цели подаются в категориях времени: как часто (частота), когда (дата, период, конечный срок), где и как долго (период).

Чтобы над целью можно было работать, она должна быть принята пациентом1и терапевтом. Оба должны признать, что она важна и достижима.

Чтобы убедиться, знают ли все стороны, когда считать, цель достигнутой, мы помогаем клиентам перевести туманные слова, не основанные на чувственных указаниях на язык действия. Клиент должен уметь представить себе цель, как если бы ее можно было видеть и слышать на видеозаписи. Конечно вначале, клиент часто говорит о цели весьма туманно, либо концентрируется скорее на чувствах или эмоциональных состояниях. Однако мы осторожно пытаемся перевести клиента к внешним описаниям, наблюдаемых элементов, вызванных этими состояниями.

Того, кто жалуется на стеснительность, необходимо попросить, описать типичную интеракцию (или ее отсутствие). Смотрит ли он в присутствии других в землю? Сидит ли одиноко на приемах? Отказывается ли от приглашений? Эти описания мы используем для того, чтобы мотивировать этого человека изменить поведение и интеракции.

Одна аноректичная молодая женщина с трудом могла описать цель, ее определения не выходили за рамки туманного “буду лучше себя чувствовать”. Наконец, посредством “магических вопросов” она смогла установить, что первая цель будет достигнута, когда она сможет, посмотрев на свое отражение в большом зеркале, в ванной, выбрать одежду, которая ей нравится, а не ту, которая ее больше маскирует. Ей посоветовали, чтобы она сделала это лишь после того как почувствует себя готовой. На следующую сессию она пришла одетой в платье без рукавов и сказала, что оптимистически настроена на будущее.

Чтобы помочь клиентам, при определении целей, мы ставим вопросы с возможностью выбрать один из готовых ответов.

Например:

Считаете ли вы, что первыми признаками улучшения может быть то, что вы будете в состоянии смотреть на себя в зеркало, не отворачиваясь от своего отражения, или оденете что-нибудь красивое, то, что нравится, а не одежду, которая вас скрывает? А может еще что-нибудь?

Иногда необходимо проинформировать клиента, что мы ищем достижимые цели.

Я все время возвращаюсь к тому, откуда мы будем знать, что достигли успеха и могли перестать встречаться, поскольку я хочу быть уверенным относительно того к чему мы стремимся.

Боюсь, что то, что мы здесь делаем, может стать частью проблемы, а не его решением. Думаю, что уточнение цели поможет этого избежать.

Конструирование проблем, которые можно решить

Важной целью переговоров о проблеме является такое формулирование трудностей, которое максимально увеличивает возможность действия. Как мы уже сказали, этого легче достичь, если мы пользуемся описанием конкретных действий, а не предикатами или абстракциями. Легче прийти к согласию с ребенком, который не хочет убирать своей комнаты, чем с “несносным мальчишкой”; легче работать с человеком, который по возвращении с работы наливает себе выпить, чем с “алкоголиком”; легче действовать, когда имеешь дело с человеком без опыта сотрудничеств с ровесником, чем с человеком с “низкой самооценкой”; тенденцию избегать контактов с другими и плакать легче корригировать, чем “депрессию”.

Развивая один из этих примеров, человека, который приходя с работы, сейчас же делал себе выпивку, можно предложить ему выйти на прогулку с собакой.

Меньше того, что обычно

В определенных условиях проблемы появляются и удерживаются способом, которым определенные жизненные трудности, часто вполне естественные, воспринимаются и трактуются. Мы пользуемся различными решениями, пользуясь логикой, традицией или “здравым смыслом”, которые неэффективны, или даже обостряют ситуацию. И мы стараемся с помощью тех же самых решений справиться с трудностями, которые только прогрессируют, и в связи с чем с новой силой беремся за те же решения. Возникает замкнутый круг, а неверные решения лишь поддерживают существующие проблемы, замыкая их в самоподдерживающуюся последовательность, которая начинает восприниматься в виде проблемы.

Подобная ситуация может произойти в терапии, когда один и тот же, постоянно используемый подход ведет к усилению проблемы и т. д. Терапевт иногда способен чересчур привязаться к определенному диагнозу или подходу, особенно, если он эмоционально привязался к образу того, как выглядит ситуация или как она должна выглядеть.

Диагноз в этом случае может подвергнуться такой ратификации, что даже когда терапия не приносит никаких перемен, сам подход все еще форсируется. Большинство терапевтов, когда терапия оказывается в мертвой точке, ведут себя в соответствии с тем, чему их учили, то есть еще более тщательно присматриваются к клиенту и его семье. Наш подход утверждает, что совершенно противоположная позиция одинаково важна, если даже не важнее.

Когда наступает цейтнот, терапевту необходимо присмотреться к своим объяснительным категориям и своему подходу, который может быть верным, но не работать в данном случае и таким образом стать частью проблемы.

Одна женщина просила терапевта помочь склонить своего мужа бросить пить. Он был юристом и его практика начинала потихоньку разваливаться, поскольку после обеда он постоянно бывал пьян. Жена постоянно обращала его внимание на количество, которое он употребляет, на опасность вождения автомобиля в подобном .состоянии, что страдает его практика и т. п. Каждый день она многократно звонила ему, проверяя его состояние.

После обеда и вечерами принимала вместо него звонки, чтобы скрыть от коллег и клиентов его состояние. Домой он обычно возвращался поздно и впадал в ярость от любого напоминания о времени или о том, сколько 6н выпил. Жена перестала принимать приглашения от друзей, стыдясь его поведения. Ей надоело извиняться за поведение мужа.

Эту женщину спросили, имело ли влияние на ее мужа, какое-нибудь из этих типов поведения. Оказалось, что нет, а ситуация лишь ухудшилась.

Далее ей дали брошюру, которую часто предлагают клиентам, чтобы они сами могли решить, какие из их действий не принесли плодов, несмотря на то, что были верными.